Što je plika?

inovijalna plika (plica) je membrana između patele i tibiofemoralnog zgloba. U osnovi se sastoji od vezivnog (mezenhimalnog) tkiva koje se stvara u koljenu tijekom embriološke faze razvoja.

‍

ANATOMIJA

Koljeno je složeni zglob koji se sastoji od: femura, patele, tibije, fibule, kolateralnih ligamenata, križnih ligamenata, meniska i mišića. Od gore navedenih mišići spadaju u aktivne stabilizatore koljena dok su ostali pasivni stabilizatori. U koljenu je moguće raditi fleksiju i ekstenziju te rotaciju potkoljenice prema unutra ili van.

Sinovijalna plika (plica) je membrana između patele i tibiofemoralnog zgloba. U osnovi se sastoji od vezivnog (mezenhimalnog) tkiva koje se stvara u koljenu tijekom embriološke faze razvoja. Ovo tkivo tvori opne koje dijele koljeno na 3 odjeljka: medijalni i lateralni tibiofemoralni odjeljak i suprapatelarnu burzu. Obično počinje evoluirati (presavijati se prema unutra) u 8.-12. tjedna fetalnog rasta, te se na kraju resorbira, ostavljajući jedno prazno područje između distalne femoralne i proksimalne tibijalne epifize (7). Kretanje fetusa u maternici doprinosi ovoj resorpciji. Ipak, u mnogih osoba nije potpuno resorbirano. Rezultat je da se u ovih osoba mogu uočiti plika, koje predstavljaju unutrašnje nabore sinovijalne membrane u zglobu koljena. Procjenjuje se da je plika prisutna u oko 50% populacije (1, 2, 4, 6).

‍

Postoji nekoliko vrsta plika u koljenu:

• Medijalna patelaran plika
• Suprapatelarna plika
• Infrapatelarna plika
• Lateralna plika (2,3)

Plike također mogu varirati po strukturi i po veličini;  mogu biti vlaknaste ili masne, uzdužne ili u obliku polumjeseca (1).

1. Medijalna patelarna plika

Medijalna patelarna plika (medial patellar plica) još se naziva i  plica synovialis mediopatellaris, medial synovial shelf, plica alaris elongata, medial parapatellar plica, meniscus of the patella ili Iionova traka (Iion's band) ili Aokijev rub (Aoki’s ledge). Nalazi se uz medijalnu stijenku zgloba. Spaja se na donji dio patele i femura te prelazi preko suprapatelarne plike kako bi ušla u sinoviju koja okružuje infrapatelarni masni jastučić. Kako je plika pričvršćena za sinoviju i ligament patele mijenja svoj oblik pri pomicanju koljena. Najčešće je ozljeđivana zbog svog anatomskog položaja te prilikom opisivanja sindroma plike najčešće se odnosi na medijalnu patelarnu pliku (1).

2. Suprapatelarna plika

Suprapatelarna plika (suprapatellar plica) još se naziva i plica synovialis suprapatellaris, superior plica, supramedial plica, medial suprapatellar plica or septum. Suprapatelaran plika je kupolasti, polumjesečasti septum koji općenito leži između suprapatelarne burze i tibiofemoralnog zgloba koljena. Proteže se od sinovije na prednjoj strani femoralne metafize, do stražnje strane tetive m. quadricepsa, ubacujući se iznad patele. Često se spaja s medijalnom plikom. Kako je s prednje strane pričvršćena na tetivu m.quadricepsa, mijenja svoj oblik pri pomicanju koljena (1).

3. Infrapatelarna plika

Infrapatelarna plika (infrapatellar plica) još se naziva i ligamentum mucosum, plica synovialis infrapatellaris, inferior plica or anterior plica. To je nabor sinovije koji potječe od uske baze u interkondilarnom prostoru, proteže se distalno ispred prednjeg križnog ligamenta (ACL) i ubacuje se u donji dio infrapatelarnog masnog jastučića. Često je teško razlikovati infrapatelarnu pliku od prednjeg križnog ligamenta. Najčešće se pojavljuje kao tanka vlaknasta traka nalik na vrpcu. Smatra se najčešćom plikom u koljenu. Raspravlja se o tome je li ova plika strukturno važna za normalno kretanje koljena ili je suvišna (1).

‍

4. Lateralna plika

Lateralna plika (lateral plica) još se naziva i plica synovialis lateralis ili lateral para-patellar plica. Uzdužna je i tanka te se nalazi 1-2 cm lateralno od patele. Formirana je kao sinovijalni nabor duž bočne stijenke iznad popliteus hiatusa, proteže se prema dolje i ubacuje se u sinoviju infrapatelarnog masnog jastučića. Ova vrsta plike najrjeđe se viđa, a incidencija je ispod 1% (1).

BIOMEHANIKA

U normalnim uvjetima plika je tanka, fleksibilna i ružičasta. Tijekom pokreta u koljenu plika mijenja svoj oblik i dužinu. Kada plika postane patološka (promjene nastale uslijed upale) tada može doći do hipertrofije, povećane vaskulizacije, hijalinizacije te gubi svoja prvobitna svojstva opuštenosti i fleksibilnosti.  Kada dođe do promjena plika smanjuje pokretljivost koljena te se javlja bol (1).

Sindrom plika često je posljedica prekomjerne uporabe koljena, pa se stoga često susreće kod ljudi koji se bave vježbama koje uključuju ponavljane pokrete fleksije i ekstenzije, poput onih koje se vide u biciklizmu, trčanju, timskim sportovima, gimnastici, plivanju i sportovima na veslanju i osobito je česta pojava kod sportaša adolescenata (1, 6, 7).

MEHANIZAM OZLJEDE

Plika može biti oštećena tj. može se upaliti:

• Fleksijom i ekstenzijom koljena
• Rotacijom stajne noge
• Tupim udarcem u koljeno
• Upalom masnog jastučića u koljenu
• Valgus distorzijom koljena
• Ozljedom meniska (1,4)

Gore navedeni uzroci mogu rezultirati poremećajem koji se naziva plika sindrom. Odnosi se na unutarnje poremećaje koljena koji onemogućuju normalno funkcioniranje zgloba koljena (1, 2, 4). Također, može se pojaviti kod osoba koje trče, voze bicikl ili kod osoba koje naglo počnu intenzivno vježbati. Može se pojaviti i nakon traume koljena poput udaranja u kontrolnu ploču prilikom automobilske nesreće (1, 5). Tada se dogodi upala koja uzrokuje nabreknuće plike i sinovijalnog tkiva te dolazi do boli (6).

Kada je prvobitna ozljeda zacijelila pacijenti mogu biti bez simptoma neko vrijeme no bol u prednjem dijelu koljena može se razviti tjedna ili više mjeseci nakon (1) Početna ozljeda može kasnije dovesti do ožiljaka i zadebljanja tkiva koji kasnije uzrokuju probleme (6).

Češće se javlja kod mlađih osoba te je češća kod žena nego kod muškaraca (1).

SIMPTOMI I DIJAGNOZA OZLJEDE

Plika sindrom koljena najčešće se manifestira prisustvom boli sa unutrašnje strane patele koljena i osjećajem boli i slabosti vastus medijalisa m.quadricepsa. Simptome najčešće izaziva medijalna plika (4).

Neki od najčešćih simptoma su:

• Bol s prednje / unutarnje strane koljena
• Bol medijalnog femoralnog kondila
• Bol i zadebljanje plike na dodir
• Zvuk poput pucketanja (škljocanje) prilikom fleksije i ekstenzije
• Atrofija m.quadricepsa
• Bol prilikom penjanja i silaženja niz stepenice, ustajanja sa stolice, čučnjeva, dužeg sjedenja (4, 3, 5, 6, 7)
• Smanjen opseg pokreta
• Lokalizirano oticanje
• Zaključavanje patelo-femurlanog zgloba (1, 5, 6)

‍

Pacijenti često prijavljuju odsustvo simptoma u ranim fazama sportskih aktivnosti te se pojavi iznenada i postupno se pogoršava te je popraćena bolovima (1, 7). Često dolazi do osjećaja nestabilnosti pri hodanju uz ili niz padinu ili stepenice (5).

Dijagnoza ponekad može biti teška jer glavni simptom nespecifične anteriorne ili anteromedijalne boli u koljenu može ukazivati ​​na različite poremećaje koljena (1, 2, 4). Prilikom dijagnoze plike potrebno je isključiti druge uzroke bolnih stanja koljena kao što su ozljede meniska, skakačko koljeno i sl. (4).

Fizikalni pregled ne daje velike rezultate zbog osjetljivosti prilikom palpacije. Test provokacije simulira uvjete koji mogu dovesti do pojave simptoma. Budući da se slični simptomi mogu povezati s drugim ozljedama i stanjima koljena ova metoda može dati dvosmislene rezultate. Radiografija može služiti za isključivanje drugih sindroma kod kojih su simptomi uobičajeni sa simptomima sindroma plike. Ako postoji sindrom plike tada će biti prikazano zadebljanje i upala (1). Artroskopija može biti od pomoći jer se s malom kamericom ulazi u koljeno te se vidi stanje cijelog koljena te utvrđuje upala medijalne plike (6). Artroskopija u kombinaciji s CT-om može ne samo vizualizirati pliku već pokazati postoji li smetnja. Trenutno se slabije upotrebljava zbog izloženosti zračenju. Najbolji rezultati postižu se MRI skeniranjem. Koristan je za procjenu debljine i proširenja plike, može otkriti patološku pliku te isključiti stanja koja mogu maskirati sindrom plike (1) .

Prilikom kliničkog pregleda pacijent mora biti opušten ležeći na stolu. Ispitivač tada palpira pliku prelaskom prstom po naboru koji se nalazi u prednjem dijelu koljena u liniji između zglobnih pukotina. (slika 3.) Plika će pod prstima biti poput vrpce koja se može odgurati na donji medijalni kondil femura. Pacijent može osjećati laganu bol. Također je važno usporediti osjet sa suprotnim koljenom radi utvrđivanja razlika (7).

Važno je isključiti druge uobičajene probleme na tom području poput ozljeda meniska, prednjeg križnog ligamenta, kolateralnih ligamenata i sl. Sindrom plike možemo utvrditi i provokativnim testovima poput Hugstonovog plika testa i Stutter testom ( 7).

‍

‍

KONZERVATIVNA METODA LIJEČENJA (NEOPERATIVNA)

‍Većina slučajeva plike može se liječiti konzervativnom metodom odnosno neopertivno. U početcima ograničava se aktivnost i kretnje u koljenu te zahtijeva fizikalne terapije (3, 7). Fizikalna terapija obuhvaća tople obloge, istezanje mišića stražnje strane natkoljenice, a vježbe jačanja u početnim fazama se izbjegavaju (3.). Također mogu se koristiti protuupalni lijekovi poput ibuprofena i hladni oblozi (led) radi smanjena upale (6). U slučaju da ova metoda liječenja ne pokazujem poboljšanje ili dolazi do pogoršanja simptoma tada treba razmotriti operativni način (1).

OPERATIVNA METODA LIJEČENJA

Operativno liječenje potrebno je razmotriti ako simptomi traju duže od 6 mjeseci (4). Operativno liječenje izvodi se artroskopskim rezom tj. uklanjanjem plike (3, 1, 6). Jako je bitno da se cijela plika ukloni kako bi se izbjegla fibroza. Također, nakon operacije može doći do intraartikularnog krvarenja. Nakon operacije mogu se propisati nesteroidni protuupalni lijekovi, elektrostimulacije m.quadricepsa i fizikalna terapija (1).

REHABILITACIJA

Postoperativna rehabilitacija nakon resekcije obično prolazi brzo. Fizikalna terapija se preporuča započeti 48 do 72 sata nakon operacije, kako bi se spriječili ožiljci i ukočenost (1).

Ciljevi rehabilitacije su:

• Smanjenje bol i upale
• Korigirati poziciju patele
• Povećanje fleksibilnosti mišića natkoljenice
• Povećanje snage mišića koji stabiliziraju koljeno (posebno vastus medialis)
• Povećanje propriocepcije
• Jačanje i povećanje fleksibilnosti aduktora i abduktora
• Jačanje i povećanje fleksibilnosti m. soleusa i m. gastrocnemiusa (4,1)
  

U početnim fazama rehabilitacije primjenjuju se vježbe zatvorenog kinetičkog lanca radi povećane kontrole, a kasnije se uvode vježbe otvorenog kinetičkog lanca (4). U terapiji se također koriste i masaže radi smanjenja ožiljkastog tkiva (1).

Većina pacijenata može nastaviti sa sportskim aktivnostima u roku od 3 do 6 tjedana. Ipak, moguće su određene varijacije u vremenu oporavka. Prije vraćanja u pune sportske aktivnosti potrebno je provesti kompletnu rehabilitaciju (1).