Što kažu vodeći svjetski protokoli?

Jedna od najčešćih zabuna u rehabilitaciji patelofemoralnog sindroma (PFPS) jest pitanje: Smiju li vježbe biti bolne?
Dugo godina dominirala je mantra: "Vježbe moraju biti bezbolne." No, kada analiziramo 10 najreferenciranijih svjetskih protokola za rehabilitaciju PFPS-a, otkrivamo da stvarnost nije tako jednostavna.
Istina je puno nijansiranija - i zanimljivija.

Zašto uopće postoji zabuna?

Problem proizlazi iz činjenice da različiti protokoli dolaze iz različitih konteksta:

• Neki su dizajnirani za akutnu bol
• Drugi za kroničnu bol
• Jedni za profesionalne sportaše
• Drugi za rekreativce
• Neki govore o patelofemoralnom sindromu
• Drugi o patelarnoj tendinopatiji

Kada sve to pomiješamo u jednu izjavu "vježbe moraju biti bezbolne", gubimo važne nijanse koje mogu biti presudne za uspjeh rehabilitacije.

Što kažu vodeći svjetski protokoli?

Analizirali smo 10 najreferentnijih protokola i smjernica objavljenih u vodećim znanstvenim časopisima.
Evo što smo otkrili:

1. APTA Clinical Practice Guidelines (2019)

Najopsežnije smjernice za PFPS

Objavljeno u: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
Autori: Willy RW i suradnici iz Academy of Orthopaedic Physical Therapy
Glavni nalaz:
Za akutni PFPS: Kliničari nastoje izvoditi samo vježbe koje su bezbolne.
Za kronični PFPS:

"Cilj potpunog eliminiranja boli povezane s pokretom u kroničnom stanju može biti ne samo nerealan, već i medvjeđa usluga oporavku pacijenta."

Konkretna preporuka:

• Postaviti prihvatljiv prag simptoma (npr. 5/10 na numeričkoj skali boli)
• Fokus na povećanje funkcije, ne na potpunu odsutnost boli

Što koristiti za praćenje:

• Vizualna analogna skala (VAS)
• Numerička skala boli (NPRS)
• Skala boli prednjeg dijela koljena (AKPS)

2. Mass General Hospital Rehabilitation Protocol

Jedan od najkorištenijih kliničkih protokola u SAD-u

Stav o boli:

• VAS skala obavezna za procjenu boli u mirovanju i tijekom aktivnosti
• Napredovanje kroz faze rehabilitacije nije vremenski bazirano
• Napredovanje ovisi o smanjenju boli i povećanju snage

Ključni princip: Vježbe se izvode kroz opsege pokreta koji minimiziraju patelofemoralni stres, s ciljem postizanja bezbolnog opsega pokreta.

Provokativne aktivnosti za testiranje:

• Ustajanje sa stolice
• Silazak niz stepenice
• Jednonožni čučanj

3. Brigham and Women's Hospital Standard of Care

Boston, Massachusetts - vodeća institucija za sportsku medicinu

Stav o boli:

• Tolerancija na bol je mjera funkcijskog kapaciteta
• Dokumentiranje udaljenosti hoda ili trajanja aktivnosti prije pojave boli
• VAS skala obavezna

Test ekscentričnog spuštanja s povišenja: Pacijent stoji na 15 cm visokom sanduku i spušta se ekscentrično kontroliranim pokretom. Pozitivan test = reprodukcija iste boli (ista bol kao u svakodnevnim aktivnostima).

Važno: Bol nije nužno kontraindikacija - koristi se kao dijagnostički alat i vodič za napredak.

4. Dr. Ronak Patel's PFS Rehab Protocol

Široko korišten protokol među američkim fizioterapeutima

Faza I (Akutna faza):

• Cilj: Bezbolne vježbe
• Smanjenje oticanja i boli
• Minimiziranje patelofemoralne reakcijske sile
• Višekutni izometrijski quadriceps setovi - stroga bezbolnost

Ključno: Napredovanje u sljedeću fazu nije bazirano na vremenu, već na kliničkoj slici. Ako ima boli - ostajemo u Fazi I.

Princip: Stroga bezbolnost u akutnoj fazi, postupna progresija prema toleranciji na opterećenje.

5. Physio-pedia Consensus Protocol

Svjetski konsenzus fizioterapeuta

Stav o boli:

• "Bezbolne vježbe" za proprioceptivni trening
• Funkcionalni trening snage učinkovitiji od standardnog treninga snage u smanjenju boli
• Naglasak na neuromuskularnoj adaptaciji

Važan nalaz: Propriocepcija je smanjena kod pacijenata s PFPS-om - čak i u nesimptomatskom koljenu. Zato proprioceptivni trening mora biti bezboln kako bi mozak mogao pravilno integrirati senzorne informacije.

6. PMC Physical Therapist Perspective (2019)

Glaviano & Keenan - najcitiraniji pregled pristupa PFPS-u

KLJUČNA DISTINKCIJA:

Za AKUTNI PFPS:

"Izbjegavanje boli i egzacerbacije simptoma je kritično."

Za KRONIČNI PFPS:

"Kliničari mogu postaviti prag prihvatljivih simptoma (npr. 5/10 na numeričkoj skali boli), s fokusom na povećanje funkcije umjesto potpunog izbjegavanja simptoma."

Pravila bolnosti (Soreness Rules):
Razvili Fees et al. i Adams et al. za donji ekstremitet:

1. Simptomi se ne smiju povećati tijekom aktivnosti
2. Simptomi se ne smiju povećati dan nakon aktivnosti
3. Bez povećanja oticanja nakon aktivnosti

Ako su sva tri uvjeta zadovoljena - progresija je sigurna.

7. Silbernagel Pain-Monitoring Model (2007)

Revolucionarni pristup koji je promijenio razmišljanje o rehabilitaciji

Studija: Randomizirana kontrolirana studija s 38 pacijenata s Ahilovom tendinopatijom (princip primijenjen i na patelarnu tendinopatiju i PFPS)

Dvije grupe:

• Grupa treniranja vježbama: Nastavila s aktivnostima koje opterećuju tetivu (trčanje, skakanje) koristeći model praćenja boli
• Grupa aktivnog odmora: Zaustavila takve aktivnosti tijekom prvih 6 tjedana

Rezultat: Nema značajne razlike u brzini oporavka. Obje grupe su pokazale značajno poboljšanje (P<0.01).

Zaključak: Pacijenti mogu sigurno nastaviti s aktivnostima pod uvjetom da prate bol i prilagođavaju opterećenje.

8. Tendinopathy Protocols - Alfredson & Cook/Purdam

Specifično za patelarnu tendinopatiju ("jumper's knee") - direktno relevantno za PFPS

Alfredson Decline Squat Protocol:

Najpoznatiji protokol za patelarnu tendinopatiju, revolucionaran jer je prvi sugerirao "vježbanje u bol".

Protokol:

• Jednonožni čučnjevi na dasci pod kutom 25° kosine
• Ekscentrično spuštanje s dodatnim utegom
• Bol do 5/10 na VAS skali je očekivana i prihvatljiva
• "Pain into pain" pristup - vježbanje "u bol"

Zašto kosina od 25°? Jednonožni čučanj na kutovima >15° rezultira s 40% povećanjem maksimalne sile patelarne tetive. To maksimalno opterećuje ekstenzore koljena na ekscentričan način.

Cook & Purdam Continuum Model - Faze progresije:

Izometrija (Faza 1):

• 5 ponavljanja × 45-60 sekundi
• 40-70% maksimalne voljne kontrakcije
• Nastaviti dok bol ne padne na 0-3/10 (do 24h nakon opterećenja)

Izotonika (Faza 2): Započinje kada je bol tijekom ekscentričnih vježbi prihvatljiva: VAS ≤3 boda

Ishodi podijeljeni u tri kategorije:

• Idealan ishod: Povećanje opterećenja + smanjenje boli na 0/10
• Prihvatljiv ishod: Povećanje opterećenja + niske, stabilne razine boli
• Neprihvatljiv ishod: Povećanje opterećenja + povećanje boli

9. E3 Rehab Protocol (2025)

Moderan, pristup temeljen na znanstvenim dokazima, popularan među sportskim fizioterapeutima

Individualizam kao ključ:

Nema univerzalne "ispravne" razine boli. Svaki pacijent određuje svoju razinu tolerancije:

• Neki su ugodni s laganom boli (3/10)
• Drugi s umjerenom boli (5/10)

Trostruko praćenje:

1. Tijekom vježbe: Je li bol podnošljiva?
2. Odmah nakon: Je li bol bolja, gora ili ista?
3. Sljedeći dan: Test provokativnog pokreta

Primjer:
Dan 1 - Jednonožni čučanj: 3/10 bol
Izvođenje vježbi unutar tolerancije
Dan 2 - Isti test: 6/10 bol

Interpretacija: Premalo oporavka. Nisi napravila štetu, ali smanji volumen ili intenzitet.

Ključna mudrost:

"Povećanje funkcije neće uvijek korelirati s linearnim smanjenjem boli. Ako prijeđeš s trčanja 1 km uz 3/10 bol na trčanje 3 km uz 3/10 bol kroz 3 mjeseca - to je značajan napredak."

10. JOSPT Load Management Protocol

Silbernagel et al. - Upravljanje opterećenjem u tendinopatiji

Numerička skala boli (NPS) i intenzitet treninga:

Svakodnevno praćenje: Tablica praćenja omogućava vođenje "dnevnika boli" kroz rehabilitaciju.

Primjer korištenja:

Princip: Progresivno upravljanje opterećenjem uz svakodnevno praćenje.

Što smo naučili iz ovih 10 protokola?

POSTOJI KONSENZUS:

1. Razlika akutno vs. kronično je ključna:

• Akutni PFPS: Stroga bezbolnost
• Kronični PFPS: Prihvatljiva bol 3-5/10

2. VAS/NPRS su zlatni standard za praćenje boli
3. "Bezbolne vježbe" nije univerzalan princip
Ovisi o:

• Fazi rehabilitacije (akutna/kronična)
• Vrsti patologije (PFPS vs. tendinopatija)
• Populaciji (sportaši vs. rekreativci)

4. Funkcija > Bol kao krajnji cilj
U kroničnim stanjima, fokus je na povećanju onoga što pacijent može raditi, ne na potpuno eliminiranje boli.
5. Simptomi sljedeći dan su presudni
Bol sljedeći dan govori više nego bol tijekom vježbe.

RAZLIKE MEĐU PROTOKOLIMA:

Patelarna tendinopatija vs. PFPS:

• Tendinopatija: Agresivniji pristup (do 5/10 - Alfredson)
• PFPS: Konzervativniji (0-3/10 u većini protokola)

Sportaši vs. ne-sportaši:

• Sportaši: Mogu tolerirati više (model praćenja boli)
• Ne-sportaši: 56% ima benefit od bezbolnog pristupa (Sayana et al.)

Vježbe otvorenog vs. zatvorenog kinetičkog lanca:

• Otvoreni kinetički lanac (OKC): 90°→40° - relativno bezbolno
• Zatvoreni kinetički lanac (CKC): 0°→45° - može biti podnošljivo uz bol

Zaključak: Bol nije crno-bijela

Kada vas pacijent pita: "Smiju li vježbe biti bolne?", odgovor nije jednostavan DA ili NE.
Odgovor je: "Ovisi."
Ovisi o:

• Akutnoj ili kroničnoj fazi
• Vrsti patologije
• Razini aktivnosti pacijenta
• Simptomima sljedeći dan
• Funkcijskom napretku

10 vodećih svjetskih protokola se slažu: Moderni pristup rehabilitaciji patelofemoralnog sindroma zahtijeva nijansiran pristup boli - ne njeno potpuno izbjegavanje, već inteligentno upravljanje.