atelofemoralni sindrom (lat. Syndroma patellofemorale, eng. Patellofemoral Pain Syndrome - PFPS) jedan je od najčešćih uzroka boli u prednjem dijelu koljena. Pogađa sportaše i rekreativce svih dobnih skupina, a posebno je čest kod trkača, tenisača i vojnika u obuci. Žene su pod većim rizikom od muškaraca. [1]

U ovom članku objašnjavamo što se događa u patelofemoralnom zglobu, zašto nastaje bol, kako opterećenje varira ovisno o kutu koljena te zašto je izokinetički trening na uređaju poput Leguara siguran i učinkovit pristup rehabilitaciji. Također donosimo vježbe koje možete raditi kod kuće.

Što je patelofemoralni sindrom?

Patelofemoralni sindrom karakterizira bol iza ili oko patele (iver) koja se pojačava pri aktivnostima koje opterećuju savijeno koljeno: penjanje i silaženje stepenicama, čučnjevi, trčanje ili dugo sjedenje sa savijenim koljenima (tzv. "cinema sign" ili "theater sign"). [1]

Dijagnoza se postavlja isključenjem drugih patologija - intraartikularne ozljede, burzitisa, tendinopatije i slično. Stoga se često naziva i "dijagnozom isključenja". [1]

‍

Patelofemoralni sindrom vs. patelarna tendinopatija - važna razlika!

Prije nego nastavimo, ključno je razumjeti da postoje dva različita stanja koja se često miješaju:

Patelofemoralni sindrom (PFPS) karakterizira difuzna bol oko patele koja može varirati u lokaciji - od ispod koljena do vanjskog, gornjeg ili unutarnjeg dijela. Bol se pogoršava aktivnostima poput hodanja, penjanja stepenicama, trčanja ili dugog sjedenja. [11]

Patelarna tendinopatija (Jumper's knee) karakterizira lokalizirana bol specifično na donjem polu patele, gdje se tetiva hvata za kost. Bol se pogoršava aktivnostima visokog opterećenja poput skakanja, sprintanja ili trčanja nizbrdo. [11]

Ova razlika je važna jer se rehabilitacijski pristupi razlikuju, posebno što se tiče uloge boli u vježbanju (vidi sekciju "Bol kao dio rehabilitacije").

Uzroci i faktori rizika

Etiologija patelofemoralnog sindroma je multifaktorijalna. Istraživanja ukazuju na četiri glavna doprinoseća faktora: [2]

1. Nepravilno poravnanje (malalignment) Nepravilno poravnanje donjeg ekstremiteta i/ili patele može uzrokovati abnormalno klizanje (tracking) patele kroz trohlearnu brazdu femura.

2. Mišićna neravnoteža Slabost kvadricepsa (posebno vastus medialis obliquus - VMO), slabost abduktora i vanjskih rotatora kuka, te zategnuti mišići stražnje lože, ITB ili gastroknemijus mogu doprinijeti razvoju sindroma. [3]

3. Preopterećenje (overuse) Prekomjerna aktivnost, nagle promjene u intenzitetu treninga ili ponavljajući pokreti (skokovi, čučnjevi) najčešći su okidači. [2]

4. Trauma Direktni udarac ili ozljeda mogu pokrenuti simptome.

Od navedenog, preopterećenje se smatra najvažnijim faktorom. [2]

‍

Biomehanika patelofemoralnog zgloba

Da bismo razumjeli zašto određene vježbe mogu pogoršati simptome, a druge pomoći, moramo razumjeti biomehaniku patelofemoralnog zgloba.

Kretanje patele tijekom fleksije i ekstenzije

Da bismo razumjeli zašto su određeni kutovi problematični, moramo razumjeti kako se patela kreće tijekom pokreta koljena: [19]

U punoj ekstenziji (0°): Kvadriceps je opušten, a patela leži na suprapatelarnom masnom jastučiću, iznad interkondilarne brazde.

Pri 20-30° fleksije: Patela migrira inferiorno i ulazi u plitki dio interkondilarne brazde. Kontaktira femur svojim donjim polom. Upravo zato što je brazda ovdje plitka, lateralne luksacije (iščašenja) patele najčešće se događaju u ovom rasponu.

Pri 60-90° fleksije: Patela zauzima interkondilarnu brazdu. Ostvaruje se maksimalni kontakt između patele i brazde - približno 1/3 stražnje površine patele je u kontaktu.

Pri 135° fleksije (blizu pune fleksije): Patela kontaktira femur svojim gornjim polom i leži ispod interkondilarne brazde.

Kontaktna površina patele s femurom

Patela (iver) kliži po trohlearnoj brazdi femura tijekom pokreta koljena. Ključno je razumjeti kako se kontaktna površina mijenja ovisno o kutu fleksije: [4] [5]

Patelofemoralni stres vs. patelofemoralna sila

Ovdje je ključno razlikovati dva pojma:

Patelofemoralna reakcijska sila (PFJRF) je ukupna kompresivna sila koja djeluje na zglob. Ona raste s povećanjem kuta fleksije i s povećanjem sile kvadricepsa. [4]

Patelofemoralni stres je sila podijeljena s kontaktnom površinom (sila po jedinici površine). Visok stres nastaje kada velika sila djeluje na malu površinu. [4]

Zašto je završna faza ekstenzije (zadnjih 30-0°) problematična?

Kod vježbe ekstenzije koljena u otvorenom kinetičkom lancu (OKC) - primjerice na leg extension spravi - događa se sljedeće:

U završnoj fazi ekstenzije (zadnjih 30-0°):

• Kontaktna površina patele je mala (~2 cm²)
• Sila kvadricepsa potrebna za dovršetak ekstenzije je velika
• Rezultat: visok fokalni stres - velika sila koncentrirana na malu površinu [4] [6]

Istraživanje Steinkamp i suradnika (1993.) pokazalo je da je patelofemoralni stres značajno veći kod leg extension vježbe nego kod leg pressa na 0° i 30° fleksije. Krivulje stresa za ove dvije vježbe sijeku se na približno 48° fleksije. [6]

Preporučeni opsezi pokreta za rehabilitaciju

Na temelju biomehaničkih istraživanja, stručnjaci preporučuju: [6] [7]

Za OKC vježbe (leg extension): 90° → 40° fleksije (sigurniji raspon s većom kontaktnom površinom)

Za CKC vježbe (čučnjevi, leg press): 0° → 45° fleksije (manji patelofemoralni stres)

‍

Zašto mnogi osjećaju bol prilikom silaska niz stepenice ili niz planinu?

Mnoge osobe primjećuju da im je penjanje uz stepenice često lakše i manje bolno nego silaženje. Razlog je biomehanički:

1. Značajno povećane sile na zglob Silaženje niz stepenice povećava kompresivne sile u patelofemoralnom zglobu do osam puta u usporedbi s hodom po ravnom. [20] Hodanje nizbrdo stvara sile do tri puta veće od hodanja uzbrdo. [21]

2. Ekscentrična kontrakcija kvadricepsa Dok hodamo nizbrdo, kvadriceps se kontrahira ekscentrično - mišići se aktiviraju dok se istežu kako bi "kočili" tijelo protiv gravitacije. Ovo je najzahtjevniji tip mišićne kontrakcije. Ako kvadriceps ne kontrolira istezanje, koljeno bi se nastavilo savijati i osoba bi se otkotrljala niz brdo. [22]

3. Ponavljajući udarci pri svakom koraku Težina tijela u kombinaciji s gravitacijskom silom stvara udarne sile koje mogu biti 3-7 puta veće od normalne tjelesne težine sa svakim korakom. [23]

4. Akumulacija mišićnog umora Nakon dugotrajnog silaženja, mišići gube sposobnost precizne kontrole pokreta, što dodatno opterećuje zglob.

5. Veća kompresija kod ukočenih mišića Ako imate ukočene mišiće kvadricepsa, postoji veća kompresija na patelofemoralni zglob, posebno kad hodate nizbrdo i kvadriceps mora naporno raditi da kontrolira vaše slijetanje. [24]

Zašto bol često dolazi NAKON silaženja?

Ovo povećano opterećenje zahtijeva adekvatnu snagu i kontrolu od okolnih mišića, posebno kvadricepsa, jer se oni kontrahiraju ekscentrično kako bi kontrolirali pokret. Ova ekscentrična kontrakcija, zajedno s povećanom silom, može dovesti do boli u koljenu i potencijalno uzrokovati stanja poput patelarne tendinopatije. [25] Zato mnogi planinari osjećaju bol tek nakon povratka kući - tijelo je u "borbenom modu" tijekom silaženja, a simptomi se javljaju kada se mišići opuste.

Problem s klasičnim leg extension spravama

Klasična leg extension sprava u teretani radi u izotoničkom modalitetu - to znači da je otpor (uteg) konstantan kroz cijeli opseg pokreta.

Problemi ovog pristupa kod osoba s patelofemoralnim sindromom:

1. Konstantna sila bez prilagodbe - Ako postavite 15 kg, tih 15 kg ostaje konstantno bez obzira na to koliko ste umorni ili osjećate li nelagodu.
2. Visok fokalni stres u završnoj ekstenziji - Upravo u završnoj fazi ekstenzije (zadnjih 30-0°), gdje je kontaktna površina najmanja, klasična sprava zahtijeva istu silu kao i u ostatku pokreta.
3. Nema kontrole brzine - Korisnik može izvesti pokret prebrzo ili trzajem, što dodatno opterećuje strukture.
4. Varijabilna efektivna sila - Zbog poluge i gravitacije, efektivna sila varira ovisno o kutu zgloba, ali ne na način koji štiti patelofemoralni zglob.

‍

Zašto je izokinetički trening siguran za patelofemoralni sindrom?

Izokinetički trening predstavlja fundamentalno drugačiji pristup. Kod izokinetičkog pokreta brzina je konstantna, a otpor se prilagođava sili koju korisnik proizvodi.

Ključne prednosti izokinetike:

1. Prilagodljiv otpor Uređaj se prilagođava snazi korisnika u realnom vremenu. Ako osoba popusti ili osjeti nelagodu, otpor se automatski smanjuje.

2. Kontrolirana brzina Brzina pokreta je zadana i konstantna. Nema mogućnosti trzaja ili prebrze izvedbe koja bi preopteretila zglob.

3. Ravnomjerno opterećenje kroz cijeli opseg pokreta Mišići rade ravnomjerno kroz cijeli raspon pokreta, izbjegavajući preopterećenje u bilo kojoj točki.

4. Mogućnost ograničenja opsega pokreta Terapeut može ograničiti pokret na sigurne kutove (primjerice, 90° → 40° fleksije), izbjegavajući završnu fazu ekstenzije gdje je fokalni stres najveći.

Leguar: Suprakinetički uređaj za rehabilitaciju koljena

Leguar je suprakinetički uređaj koji predstavlja nadogradnju klasične izokinetike. Karakteriziraju ga:

• Finoća izvođenja pokreta vrlo slična pokretu fine ljudske motorike
• Izuzetna prilagodljivost tijelu korisnika
• Bilateralna funkcija (rad s obje noge)
• Različiti modaliteti rada: izokinetički (koncentrični, ekscentrični), izotonički (koncentrični, ekscentrični), izometrijski - te razne kombinacije

Zašto je Leguar siguran za patelofemoralni sindrom?

1. Izokinetički modalitet U izokinetičkom modalitetu, čak i kada osoba dođe do završne faze ekstenzije, otpor se prilagođava trenutnoj snazi. Nema mogućnosti preopterećenja.

2. Kontrolirani izotonički modalitet Kada se koristi izotonički modalitet, terapeut može precizno zadati silu (npr. 20 Nm). To je potpuno drugačije od klasične sprave gdje je sila određena masom utega i polugom.

3. Siguran ekscentrični rad Ekscentrični trening (gdje se mišić isteže pod opterećenjem) pokazao se učinkovitim u rehabilitaciji tendinopatija. [8] Na Leguaru se ekscentrični rad može provoditi s precizno zadanom silom, što je nemoguće sigurno izvesti na klasičnim spravama.

4. Dinamička prilagodba Leguar omogućuje korisnicima da u stvarnom vremenu prilagode otpor u skladu s njihovom trenutnom snagom, čineći svaki pokret optimalnim.

‍

Rehabilitacija patelofemoralnog sindroma

Konzervativni tretman uspješan je u više od dvije trećine slučajeva. [1]

Rehabilitacijski program trebao bi uključivati:

1. Jačanje mišića kuka

Istraživanja pokazuju da je kombinacija vježbi za abduktore i vanjske rotatore kuka uz vježbe kvadricepsa učinkovitija od samih vježbi kvadricepsa. [9] [10] Jaki mišići kuka stabiliziraju zdjelicu i smanjuju dinamički valgus koljena.

2. Jačanje kvadricepsa

Jačanje kvadricepsa ostaje ključni element rehabilitacije. [8] Početne vježbe trebaju biti bezbolne ili s minimalnom boli (do 2/10 VAS za aktivne pojedince):

• Izometrijske vježbe u punoj ekstenziji (patela nema kontakt s kondilima) [8]
• Podizanje ispružene noge (straight leg raise)
• Progresija prema dinamičkim vježbama u sigurnim opsezima pokreta

3. Istezanje

Zategnuti mišići stražnje lože, ITB, gastroknemijus i kvadriceps mogu doprinijeti simptomima. [3] Program istezanja trebao bi biti dio svake sesije.

4. Propriocepcija

Propriocepcija (osjećaj položaja zgloba) često je smanjena kod osoba s patelofemoralnim sindromom. Vježbe ravnoteže i proprioceptivni trening trebali bi biti dio programa. [8]

5. Postupna progresija

Ključno je postupno povećavati opterećenje. Prebrza progresija može pogoršati simptome. Bol je važan vodič u rehabilitaciji. Za patelofemoralni sindrom, vježbe trebaju biti bezbolne ili s minimalnom nelagodom (do 2/10 VAS). Međutim, za patelarnu tendinopatiju (jumper's knee), protokoli namjerno koriste kontroliranu bol (do 3-5/10 VAS) kao dio terapijskog procesa - vidi sljedeću sekciju. [8] [12]

‍

Bol kao dio rehabilitacije - što kaže literatura?

Tradicionalna preporuka da "sve vježbe moraju biti bezbolne" zahtijeva pojašnjenje jer literatura pokazuje nijansiraniju sliku. Dodatne informacije o boli tijekom rehablititacije možete pročitati naš članak Bol u rehabilitaciji patelofemoralnog sindroma.

Prihvatljiva razina boli - ovisi o dijagnozi!

Za patelofemoralni sindrom (PFPS): Preporučuju se vježbe bez boli, posebno u početnim fazama rehabilitacije. Izometrijske vježbe s koljenom u punoj ekstenziji idealne su jer patela tada nema kontakt s kondilima femura. Za trkače koji nastavljaju s aktivnošću, prihvatljiva razina boli je do 2/10 na VAS skali. [12]

Za patelarnu tendinopatiju (Jumper's knee): Ovdje se pristup značajno razlikuje. Ekscentrični protokol s kosom daskom (decline squat) namjerno koristi vježbanje "u bol tetive" kao dio terapijskog procesa. Prihvatljiva razina boli kod ekscentričnih vježbi može biti do 3-5/10 na VAS skali. [12] [13]

Protokol s kosom daskom (Decline Squat) za patelarnu tendinopatiju

Ovaj protokol razvili su Purdam, Alfredson i suradnici početkom 2000-ih. [14] [15] Koristi se specifično za patelarnu tendinopatiju, ne za patelofemoralni sindrom.

Parametri protokola:

• Daska pod kutom 25°
• Jednonožni čučanj (ekscentrična faza)
• 3 serije × 15 ponavljanja
• 2 puta dnevno
• 7 dana u tjednu
• Trajanje: 12 tjedana
• Progresija: povećanje opterećenja utezima (ruksak, prsluk)

Zašto kosina funkcionira: Kosina od 25° smanjuje doprinos listova i izolira mehanizam ekstenzora koljena. Biomehanička istraživanja pokazala su da kutovi kosine između 15° i 30° povećavaju moment sile na koljenu za 40%, a opterećenje patelarne tetive za 20-25% u usporedbi s ravnom podlogom. [16] [17]

Važna napomena: Koljeno se ne bi smjelo savijati više od 50-60° tijekom vježbe kako bi se izbjegla pretjerana kompresija patelofemoralnog zgloba. [16]

‍

Kako si pomoći kod kuće - vježbe bez opreme

Rehabilitacija patelofemoralnog sindroma ne zahtijeva skupu opremu. U nastavku donosimo primjere vježbi koje se često koriste u rehabilitaciji.

Važna napomena: Ove vježbe su informativnog karaktera i ne zamjenjuju stručnu medicinsku procjenu i individualizirani program. Svaka osoba je različita, a bol u koljenu može imati različite uzroke. Prije početka bilo kakvog programa vježbanja, preporučujemo konzultaciju s fizioterapeutom ili liječnikom koji će procijeniti vaše stanje i prilagoditi vježbe vašim potrebama. Ako bilo koja vježba uzrokuje pojačanje boli, odmah je prekinite. Autori ovog članka ne preuzimaju odgovornost za eventualne posljedice samostalnog provođenja ovih vježbi bez stručnog nadzora.

Faza 1: Početne vježbe (0-2 tjedna)

1. Izometrija kvadricepsa u punoj ekstenziji Sjednite s ispruženom nogom. Stavite smotan ručnik ispod koljena. Pritisnite koljeno prema dolje u ručnik i držite 10 sekundi. Ponovite 10-15 puta, 3 serije.

2. Podizanje ispružene noge (Straight Leg Raise) Legnite na leđa, jedna noga savijena, druga ispružena. Podignite ispruženu nogu do visine savijenog koljena i držite 5 sekundi. Ponovite 10-15 puta, 3 serije.

3. Istezanje stražnje lože Legnite na leđa, podignite nogu i lagano privucite prema sebi pomoću ručnika oko stopala. Držite 30 sekundi, ponovite 3 puta.

Faza 2: Progresija (2-6 tjedana)

4. Mini čučnjevi (0-45°) Stanite s nogama u širini kukova. Lagano savijte koljena do 30-45° (ne dublje!). Vratite se u početni položaj. Ponovite 15-20 puta, 3 serije.

5. Step-up na nisku stepenicu Koristite stepenicu visine 10-15 cm. Stanite jednom nogom na stepenicu, podignite se, pa se kontrolirano spustite. Ponovite 10-15 puta po nozi, 3 serije.

6. Jačanje abduktora kuka Legnite na bok s ravnim nogama. Podignite gornju nogu prema stropu (ne prema naprijed ni nazad). Držite 3 sekunde, spustite. Ponovite 15 puta, 3 serije po nozi.

Faza 3: Napredne vježbe (6+ tjedana)

7. Jednonožni mini čučanj Stanite na jednu nogu, drugu lagano podignite. Savijte koljeno do 30-45° i vratite se. Ponovite 10-12 puta, 3 serije.

8. Most za gluteuse Legnite na leđa, koljena savijena, stopala na podu. Podignite zdjelicu prema stropu, stisnite gluteuse na vrhu. Držite 3 sekunde. Ponovite 15 puta, 3 serije.

Upravljanje oteklinom i upalom

Tradicionalno se preporučivao led (krioterapija) nakon vježbi, no moderna istraživanja dovode ovu praksu u pitanje. Led može ometati prirodni upalni proces koji je neophodan za zacjeljivanje i adaptaciju tkiva. Za kronična stanja poput patelofemoralnog sindroma, rutinska primjena leda nakon vježbi nije nužno preporučljiva. [18]

Ako se ipak pojavi značajan otok nakon aktivnosti, razmotrite:

• Kompresiju (elastični zavoj)
• Uzdignuće noge iznad razine srca
• Smanjenje intenziteta vježbi u sljedećim sesijama

Za akutne ozljede ili pogoršanja, konzultirajte se sa stručnjakom o individualnom pristupu. Više o evoluciji pristupa akutnim ozljedama pročitajte u našem članku "Od RICE do PEACE & LOVE: Evolucija pristupa akutnim ozljedama koljena".

Dodatne preporuke

Istezanje: Svakodnevno istezanje kvadricepsa, stražnje lože, ITB-a i listova

Aktivnost: Izbjegavajte aktivnosti koje provociraju bol dok simptomi ne popuste

Progresija: Povećavajte intenzitet tek kada je trenutna razina bezbolna ili s minimalnom nelagodom (do 2/10 VAS)

Kada potražiti stručnu pomoć?

• Ako bol ne popušta nakon 4-6 tjedana konzervativnog liječenja
• Ako se bol pogoršava unatoč odmoru
• Ako imate oticanje, crvenilo ili toplinu oko koljena
• Ako koljeno "popušta" ili osjećate nestabilnost
• Za preciznu dijagnozu i individualizirani program

Zaključak

Patelofemoralni sindrom je često stanje koje može značajno ograničiti aktivnost. Razumijevanje biomehanike patelofemoralnog zgloba - posebno odnosa između kontaktne površine, sile i stresa u različitim kutovima fleksije - ključno je za dizajniranje sigurnog i učinkovitog rehabilitacijskog programa.

Za one koji preferiraju samostalan rad kod kuće, vježbe opisane u ovom članku mogu značajno pomoći. Za one koji žele brži i sigurniji napredak pod nadzorom stručnjaka, izokinetički trening na uređaju poput Leguara nudi značajne prednosti: prilagodljiv otpor, kontroliranu brzinu, mogućnost preciznog ograničenja opsega pokreta i sigurno provođenje ekscentričnog rada.

Najvažnije od svega - slušajte svoje tijelo, budite strpljivi i ne preskačite faze rehabilitacije.

‍